【談保說道】醫保賠償逐項數 一文了解手術分級與賠償
祝讀者,兔年進步,身壯力健!
健康並不等於沒有生病,健康的定義,是你的精神狀態,可承載你身體的狀況,活出充實的每一天!上期本欄探討過醫保索償的個案,綜合重點如下:
若你的個人醫保,並非全數賠償模式的高端醫療保險,就要留意住院和手術保障的金額表,舉例外科醫生手術費,若上限定為5萬元,千萬不要誤會,醫生收取的手術費用,不超過5萬元就可以全數得到賠償,這是大錯特錯!
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手術費用賠償計算
首先是手術等級的界定,可從保單文件內,外科手術等級分類表得知,手術分類為複雜、大型、中型和小型。以5萬元為上限,複雜手術最高可得5萬元賠償,大型手術的賠償上限,為複雜手術的60%,即是3萬元;中型手術約複雜手術的20%,即是1萬元;小型手術的賠償上限,等於複雜手術上限的10%,即是5,000元。
不同的手術等級,與麻醉師費用和手術室費用,成正比例的關連。醫療保險的設計,跟醫療專業的慣例。麻醉師的費用,等同手術醫生收費的30%至35%。至於手術室費用,也會依從上述麻醉師收費的比例。
需要留意,上述的保障利益,有以每個傷病計算,或以每次手術計算的分別。若以每傷病計算,則在同一傷病之住院,進行超過一項手術,那麼得到的賠償,以費用較高的那一項作準,其他較次級的手術費用,和麻醉師及手術室費用,均不會有賠償!
最後,考量住院雜費。此費用涵蓋住院期間,所進行的一切化驗、護理、藥物等雜項,這方面的賠償有一定限額,而關鍵在於以每次住院,還是以每年計算,最好的設計是以每宗傷病計算。
若這項利益的上限為15,000元,以上期的索償個案為例,投保人在同一次住院,進行2宗傷病的手術治療,雖然被界定為小型或中型的手術,住院雜費仍可得2宗傷病的上限,總額為3萬元!
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索償務要文件齊備
若能夠掌握這些保障利益的重點,便可以明確地要求主診醫生和醫療機構,提供切合索償需要相關的資料,免除反覆跟進,和要求補發資料的麻煩,和可能招致的額外費用,須知道一切索償文件所需的手續費,醫療保險是不會賠的!
有讀者告知筆者,保險公司索償部職員聯絡他,需要他找醫生清楚列明,除了進行內窺鏡,照腸照胃之外,若有切除息肉,便要詳細列明在索償文件內,他需要找醫生補發證明文件。
他感覺到疑惑,自從他書面提出對賠償不滿,何解保險公司不以書面回覆他,只以電話聯絡,要求他補回需要的資料?他又問應否等待他們書面答覆後,才找醫生跟進?遇此情況,應該記下這位來電職員的資料,以及聯絡電話。投保人可以找他問清楚,是否提供上述資料,能符合手術等級,從小手術提升為中型手術。如此一來,索償的問題便可以圓滿解決。只要記錄該職員的資料,包括對話的年、月、日、時間,方便日後有需要時便容易跟進。
保險公司的職員,其實很怕寫信,因為需要上頭批閱及存檔,若能以最簡單的方法處理,又符合他們理賠工作手冊準則的要求,何樂而不為!許多時候,這些要求就是名詞的配對,只要你索償的文件內,有相關需要的名詞,那麼,他們便可以交差了!
所以緊記,索償需要搜羅的資料,需要跟可保利益項目的定義吻合,所以有時間就查看保單吧!
撰文:吳澤偉
七十年代投身保險業,曾任人壽保險從業員協會會長、香港保險代理登記委員會委員
*以上內容輯錄自第797期《iMoney》Focus。
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撰文:鄭日棱