【談保說道】醫保賠償逐項數 一文了解手術分級與賠償
祝讀者，兔年進步，身壯力健！
健康並不等於沒有生病，健康的定義，是你的精神狀態，可承載你身體的狀況，活出充實的每一天！上期本欄探討過醫保索償的個案，綜合重點如下：
若你的個人醫保，並非全數賠償模式的高端醫療保險，就要留意住院和手術保障的金額表，舉例外科醫生手術費，若上限定為5萬元，千萬不要誤會，醫生收取的手術費用，不超過5萬元就可以全數得到賠償，這是大錯特錯！
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手術費用賠償計算
首先是手術等級的界定，可從保單文件內，外科手術等級分類表得知，手術分類為複雜、大型、中型和小型。以5萬元為上限，複雜手術最高可得5萬元賠償，大型手術的賠償上限，為複雜手術的60%，即是3萬元；中型手術約複雜手術的20%，即是1萬元；小型手術的賠償上限，等於複雜手術上限的10%，即是5,000元。
不同的手術等級，與麻醉師費用和手術室費用，成正比例的關連。醫療保險的設計，跟醫療專業的慣例。麻醉師的費用，等同手術醫生收費的30%至35%。至於手術室費用，也會依從上述麻醉師收費的比例。
需要留意，上述的保障利益，有以每個傷病計算，或以每次手術計算的分別。若以每傷病計算，則在同一傷病之住院，進行超過一項手術，那麼得到的賠償，以費用較高的那一項作準，其他較次級的手術費用，和麻醉師及手術室費用，均不會有賠償！
最後，考量住院雜費。此費用涵蓋住院期間，所進行的一切化驗、護理、藥物等雜項，這方面的賠償有一定限額，而關鍵在於以每次住院，還是以每年計算，最好的設計是以每宗傷病計算。
若這項利益的上限為15,000元，以上期的索償個案為例，投保人在同一次住院，進行2宗傷病的手術治療，雖然被界定為小型或中型的手術，住院雜費仍可得2宗傷病的上限，總額為3萬元！
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索償務要文件齊備
若能夠掌握這些保障利益的重點，便可以明確地要求主診醫生和醫療機構，提供切合索償需要相關的資料，免除反覆跟進，和要求補發資料的麻煩，和可能招致的額外費用，須知道一切索償文件所需的手續費，醫療保險是不會賠的！
有讀者告知筆者，保險公司索償部職員聯絡他，需要他找醫生清楚列明，除了進行內窺鏡，照腸照胃之外，若有切除息肉，便要詳細列明在索償文件內，他需要找醫生補發證明文件。
他感覺到疑惑，自從他書面提出對賠償不滿，何解保險公司不以書面回覆他，只以電話聯絡，要求他補回需要的資料？他又問應否等待他們書面答覆後，才找醫生跟進？遇此情況，應該記下這位來電職員的資料，以及聯絡電話。投保人可以找他問清楚，是否提供上述資料，能符合手術等級，從小手術提升為中型手術。如此一來，索償的問題便可以圓滿解決。只要記錄該職員的資料，包括對話的年、月、日、時間，方便日後有需要時便容易跟進。
保險公司的職員，其實很怕寫信，因為需要上頭批閱及存檔，若能以最簡單的方法處理，又符合他們理賠工作手冊準則的要求，何樂而不為！許多時候，這些要求就是名詞的配對，只要你索償的文件內，有相關需要的名詞，那麼，他們便可以交差了！
所以緊記，索償需要搜羅的資料，需要跟可保利益項目的定義吻合，所以有時間就查看保單吧！
撰文：吳澤偉
七十年代投身保險業，曾任人壽保險從業員協會會長、香港保險代理登記委員會委員
＊以上內容輯錄自第797期《iMoney》Focus。
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撰文：鄭日棱
