【保你大】醫保升級後因故入院 惟健康申報資料不全不獲賠 男子最後何以成功獲2.9萬元賠償?

理財智慧 16:25 2022/06/10

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今天想跟大家分享一宗個案。近年保險公司大力推廣高端的醫療保險計劃。這類計劃的好處是,個別賠償項目不設賠償上限,只有一個很大的每年和終身賠償限額。相比過去每個賠償細項,都有上限的醫療保險,計劃吸引力很高,因保障全面。

不過,這些計劃屬高端的,即是保障比原來的計劃大了。從保險公司角度看,由一個保障較細的計劃,轉去一個保障較大的計劃,這叫做「升級」(Upgrade),即提升了保障,那就要申報健康,或所謂重新核保了。

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從客戶角度看,本來你已經受保,現在只是加大一些,沒必要重新核保,因此在轉換時,沒有認真申報買了舊保單後的身體狀況變化。當然,作為保險顧問也有很大責任,結果真的出問題。去年的投訴個案中,有一宗個案就涉及Upgrade醫保。

歐先生3歲時,母親替他買了一份傳統的住院醫保,他到22歲時,保險顧問推介一份保障更全面的醫保,以取代他的舊醫保。他接受了,並在投保申請書中簽名,其餘資料由保險顧問代填。16個月之後,他因腹痛、糖尿病、高血壓和肥胖入院。在審理索償時,保險公司得悉他於8歲時,因專注力和學習問題,被轉介至精神科作評估,並被臨時診斷為閱讀障礙。另外,在他13歲時,也首次被確診為肥胖症,BMI值達34.8,而於入職體檢時,體重為117公斤,身高173厘米。但在投保申請書上,只填報身高180厘米,體重86公斤,與14個月前的數字有明顯差異。在問及過去12個月內體重有否減少5公斤時,又申報「否」。

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因此,保險公司以沒有披露重要事實,而該事實足以影響承保決定為由,拒絕該住院索償。投保人不滿,向保險索償投訴局投訴。明顯地,這個案中的保險顧問要負上很大責任,因為他沒有清楚查詢受保人的最新健康狀況便替客戶填報。而且,正如投訴委員會認為,保險顧問親眼見過歐先生後,理應意識到他嚴重超重,而他的投保申請可能不會被接受。

不過,委員會考慮到,如果他若不是Upgrade醫保,他今次的住院,在舊保單中應該可以獲得賠償,而受保人又在被動的情況下才沒有披露事實,因此認為這宗個案情況特殊,建議保險公司基於商譽考慮,向歐先生作出通融賠償。

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結果,保險公司同意裁決,並以特殊情況為由,向歐先生賠償29,000元的住院費用。在這個案中,保險顧問也要負上一定責任,但資料沒有顯示,該保險公司有否懲處該保險顧問。筆者作為一位保險顧問,有時候也感到,隨着醫療費用日益高昂,客人如果能夠提升醫療保障,確實是最好不過的事。

個別客人可能買了舊保單之後,便開始有病歷。在這種情況下,客人未必能夠「無縫」地過渡至新的醫保。

如果沒有準確地申報客人買了舊醫保後的身體狀況變化,有事的時候,後果也可以很大。權衡輕重之後,建議大家切忌輕率地申報客人的健康狀況,因為到最後,幫不到客戶之餘,自己也可能受罰!

撰文:羅國森

資深財經編輯,現任保險理財顧問,擁有認可財務策劃師資格,曾出版《讓你富起來》及《逆市淘金》等暢銷著作。

*以上內容輯錄自第762期《iMoney》Focus。 

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責任編輯:陳楚琨

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