【談保說道】醫保理賠爭取有據 中型大型手術大不同 獲賠款項差距可達3至4萬

理財智慧 18:21 2022/05/13

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社會老齡化,每個人身邊免不了有長者需要照顧,而長是指,年屆80、90歲的高齡人士,而照顧他們的也是已屆60、70歲的「初級長者」。朋友打趣道,剛剛進身「兩蚊雞」族,退下火綫!接踵而至的,就是要頻頻陪伴年長的父母,出入醫生的診所和醫院。這些中產人士,當年開展人生的時候,以為自己和家人特別是長輩,投保了一些實用的醫療保險,這些醫療保險為了保持保險費於可承擔的合理水平,年屆65歲的受保人,他們的住院及手術基本保障,將會受限於每年可賠償上限20萬元,再配合額外醫療附加保障每年約12、13萬元,這樣的組合,可應付的住院和手術費用,大約30萬元時,覆蓋率可達到八成以上,65歲的保費每年只是14,000元。

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手術分為4大等級

懂得妥善結合公私營醫療系統,應用在任何長手尾的健康問題是遊刃有餘!在出現一些徵狀時,需要盡快診斷,既可以迴避公營醫療系統冗長的排期,盡快進行醫療需要的檢查程序,好能提供足夠醫學資料,給主診醫生判斷診治。住院和手術的開支若在30萬元以下,那麼這個保險就可以迅速地,提供足夠金錢資源去應付開支,若出現病情乃複雜情況,牽涉30萬元以上的醫療開支的非同小可手術級數,有需要長期治療,可再轉介回公營醫療系統,屆時透過「醫健通」,公私營系統的一切醫療紀錄均可一覽無遺。

 

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這裏也需要懂得如何善用醫療保險和整個公私營醫療系統。因為這一類基本和實用的醫療保險,並非那些每年上限數百萬或過千萬元,給住院和手術期間一切的醫療相關開支,全數賠償的那一類。基本住院和手術每一項的開支,均有每年上限,尤其是手術費,均會給界定為:複雜、大型、中型和小型手術。每個等級的手術均有其賠償上限,至於去判定這些手術等級可得賠償,是否合乎實際需要,我們可以瀏覽醫管局網站、私家醫療服務收費的網頁,從中可查看各類型手術的定價,只要你能夠從主診醫生取得手術的名稱,便可以從這網頁,去判定到底醫生給你的開價是否合理。

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理賠金額傾向保守

另一關鍵就是醫療保險公司的理賠部人員,判定已進行的手術是哪一水平,舉例以一個介乎中型和大型手術之間的醫療程序,獲得賠償的款項總共的差距可以達到3至4萬元!作為保險公司理賠部的職員,他們傾向保守,理賠原則按「醫療需要」,以最低可行水平為準,這基本上是保障病者,避免不必要的治療程序,可是當所進行的手術看起來介乎中型和大型之間的手術,該怎樣判斷呢?筆者可以告訴你,理賠部的職員必然將其界定為中型手術,那就可以為公司省回3至4萬元賠償。

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香港的醫療保險公司乃私營機構,作為投保人或受保人身旁的家人,需具備議價能力去判斷醫療需要和開支是否合理,獲得賠償計算資料時必需細心評估保險公司理賠所羅列的細節,作為消費者和投保人,這是閣下自己的權益,千萬不要掉以輕心,要據理力爭。經一事長一智,在現實生活中乃累積生活智慧的過程,成為一位智仁勇的長者:智者不惑、仁者不屈、勇者不懼,在應付健康醫療與保險的事情上的細節,其實是值得細味的人生哲理,每一天都是賜予!

撰文:吳澤偉

七十年代投身保險業,曾任人壽保險從業員協會會長、香港保險代理登記委員會委員

*以上內容輯錄自第759期《談保說道》

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記者:鄭日棱

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