【保你大】羅國森:住院醫保的「住院」爭拗

名人薈萃 14:26 2020/05/30

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上次提到,芳姐茶餐廳伙計阿蘇有位親戚因病入院,出院後向保險公司索償時,保險公司不賠他的部分膳食費用。筆者告訴他,雖然住院醫保確實是「包食包住」,但在食方面,也要合理開支才可。

在剛公布的去年保險索償投訴個案中,就有位投訴人投訴保險公司不賠她的住院膳食。準確來說是不賠部分膳食開支,因為投訴人本身有高血壓和糖尿病,醫生建議她要控制飲食,但她的膳食索償中,卻包含不少高糖食物和飲料,超出一般正常人每天的合理用量,故最後只賠索償額的七成。而投訴委員會也同意保險公司的決定。

談到這裏,筆者又想起去年的個案中,有兩個是關於「住院需要」的,其中一個是沒有住院需要,但卻住院了;而另一個則是有沒有需要住52日醫院。筆者跟阿蘇分享這兩個個案。

「阿蘇,我再考考你,所謂『住院醫保』,是否一定要住院才可索償?」

「咦,你這個問題應該有伏綫,我要小心回答!我記得,現在不一定需要住院的,對嗎?」阿蘇小心翼翼地回答。

「好記性。但你知道為甚麼不住院也可以索償嗎?」

「因為醫學昌明,現在很多小手術都可在日間門診手術中心進行?」阿蘇一邊想,一邊答。

「真的不錯,俾個Like你。」

「過獎了!為甚麼這樣問我?」

「是這樣的,在去年的索償投訴個案中,有兩個比較特別,都是關於有沒有需要住院。第一個是這樣的,投訴人因為肛周和右上腹疼痛入院兩星期,接受盆骨磁力共振、超聲波和其他化驗,結果確診為肛漏。投訴人出院9天後再入院做瘻管切除手術。但保險公司只賠她第二次入院做手術的費用,不賠首次住院開支,理由是首次住院只是手術前的評估,這些程序可以在門診進行,沒有迫切的住院需要。」

「但我理解是,不住院就沒有得賠喎?」阿蘇的反應很快。

「你這個觀念有點過時,我明白,過去很多受保人為了Claim保險,一些不緊急的醫療程序都入院做。但近幾年,保險公司積極推動門診手術,以及接受一些診斷式的檢查在門診進行也可索償。當然,或許會有一些墊底費要付,視乎個別計劃的條款。」

「言下之意,這投訴不成立?」

「是呀!另一個的投訴人因為血壓上升和胸痛,最終住院52天,期間接受了磁力共振、化驗、X光和心電圖等檢查,最終確診為高血壓、鼻竇炎、胸部感染和支氣管過敏反應等等疾病。保險公司不賠最後一周的住院費,即是也賠了絕大部分開支,但受保人不滿,向委員會投訴。阿蘇,你估結果如何?」

「照你的說法,應該不成立吧?!」

「嗯,這次你錯了,投訴成立的,主要因為受保人的主診醫生指出,投保人出現了多項病徵,即使到了住院的最後一個星期,她的含氧量和血壓仍未穩定,需要接受氧氣治療和控制藥物劑量。因此,委員會認為,投訴人最後一周住院仍然是有醫療需要,所以,保險公司仍然要賠償該段期間,合共20,500元的開支。」

「咦,最關鍵是住院期間有沒有接受治療?」

「對,最重要是病情有沒有好轉,以及有沒有接受治療。如果有,勝訴機會就會較高。」

撰文 : 羅國森

欄名 : 保你大

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